Nous vous invitons à lire ou à visionner des videos mis à votre disposition sur l'actualité de la santé , des Maisons de santé, de la nouvelle loi de santé et bien d'autres sujets.

Suite à la diffusion de la nouvelle circulaire du 2/12/2016, notre président a demandé davantage d'informations au Ministère par échange de mail.Et voici leur réponse. 

Madame, Monsieur,

Suite à la publication de la circulaire DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre, nous pouvons nous satisfaire de plusieurs avancées pour nos professions et la reconnaissance de la place des libéraux dans l’organisation des soins à venir.

Un an après la promulgation de la nouvelle loi de santé, cette circulaire vient enfin nous donner des précisions importantes.

Les professionnels doivent se familiariser avec de nouveaux termes ESP, CPTS, PTA, GHT qui les accompagnerontdans leur quotidien professionnel.

Concernant les Equipes de Soins Primaires (ESP) nous pouvons nous réjouir qu’officiellement elles peuvent être à l’initiative des professionnels de soins de premier recours (Infirmiers, Sages-Femmes, Pharmaciens, Médecins, Kinés…).

Néanmoins il existe une incohérence entre les informations apportées par la circulaire et le cahier des charges régionaldes ARS sur les Equipes de Soins Primaires. En effet, ce dernier préconise deux médecins et un paramédical (sans préciser la place des sages-femmes qui exercent une profession médicale), de même pour les SISA (structure juridique indispensable aux équipes pour toucher les nouveaux modes de rémunérations (NMR)). La circulaire ne nous apporte aucun éclaircissement sur ce point juridique très important pour la reconnaissance et la rémunération des équipespuisqu'elle préconise, elle, un seul médecin et un paramédical.

Nous aimerions rappeler que le cahier des charges des ARS sur les ESP est bien plus contraignant que celui de la circulaire. Cette dernière nous explique que des crédits FIR pourront ainsi être ainsi octroyés aux équipes qui auront contractualisé avec les ARS suite au dépôt de leur projet. L’argent débloqué sert généralement à payer des études de faisabilité et une aide au démarrage pour l’acquisition de matériel nécessaire à l’aboutissement du projet (Logiciel pluri pro, mobilier commun, salle de réunion, matériel de vidéo conférence…). Sachant que les crédits FIR ne sont pas extensibles, nous ne nous faisons guère d’illusions.

Concernant la création des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), nous soulignons un certain nombre de difficultés : il est expressément expliqué qu’il s’agit d’une organisation avec une approche populationnelle qui peut impliquer pour les professionnels de prendre en charge des patients hors de leur patientèle habituelle.

Nous aimerions rappeler par la présente que certains territoires sont dans une situation plus que préoccupantes en terme d’offre de soins et pas exclusivement médicale.

Il est souvent rappelé les délais de prise en charge à rallonge pour les spécialités médicales, jamais nous parlons des délais encore plus longs pour avoir accès à l’orthophonie, à la kinésithérapie engendrant le placement de patients en établissement de rééducation, faute de solution en ville.

Nous nous réjouissons de la possibilité que confère la circulaire aux ESP du même territoire de pouvoir travailler entre elles. Privilégier cette organisation pragmatique nous semble être du bon sens, mais finir le paragraphe de la circulaire par « il n’est pas attendu une participation exhaustive des professionnels d’un territoire » ou « un projet ne doit pas nécessairement comporter des représentants de l’ensemble des catégories d’acteurs (tant structures que professionnels sanitaires…) » nous laisse dubitatifs et septiques.

Pourquoi ne pas avoir le courage de ses ambitions, y a-t-il une volonté de diviser pour mieux régner ?

Comment imaginer des équipes concurrentes sur le même territoire ? Laquelle sera privilégiée ? Laquelle sera financée? Est-ce pour permettre à chaque GHT d’avoir la main mise sur la ville, sachant que les HAD sont membres associés dans la plupart des cas ?

Tant de questions qui, sans réponse, risquent d’avoir des conséquences sur le service rendu à la population, tout cela pour des questions d’égaux ou politiques.

Il est prévu que les anciens pôles de santé deviennent des CPTS. Nous soulignons que la plupart des pôles de santé fonctionnaient comme des MSP hors les murs.

Concernant les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA), il est écrit qu’une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville notamment ESP, CPTS. Quid des regroupements des réseaux qui viennent de voir le jour : il n’y aucun lien précisé entre eux et les nouvelles formes organisationnelles.

Peut-on avoir des éclaircissements précis sur ce point ?

Il n’y a aucune information sur le rôle des CPAM et du Prado dans le fonctionnement des CPTS, EPS, PTA, est-ce la fin du PRADO, là où les CPTS existeront ?

Nous pouvons déplorer qu’il n’y ait rien de prévu pour faciliter le travail entre ESP, Centres de Santé, PMI... En effet chacun ayant des budgets de fonctionnement et des financeurs différents, comment optimiser le parcours de santé des patients ? Comment et qui va rémunérer le temps de coordination si elle doit faire intervenir des professionnels de structures différentes sachant que les sommes allouées aux structures sont fonction du nombre de patients par médecin traitant? Il ne pourra donc probablement pas exister de lien entre les 3 acteurs dans le futur...

A la fin de ce chapitre il est noté « les hôpitaux de proximité pourront également constituer un appui organisationnel et logistique dans la formalisation des Equipes de Soins Primaires comme des projets de CPTS ». Alors que tout le monde parle des GHT, on revient à nous parler de l’hôpital comme entité isolée. Y a-t-il une volonté d’imposer une CPTS par hôpital et non par GHT ? Quel  sera le type d’appui que pourra apporter l’hôpital ? Comment articuler tout cela sur des territoires où il existe plusieurs GHT ou hôpitaux ? quelle sera la position de l’APHP ou l’APHM sur ces points ?

Enfin il est apporté un éclaircissement sur le rôle des ARS dans la mise en place des nouvelles organisations. Il est surligné en gras que les ARS auront un rôle essentiel. Nous voudrions vous alerter sur les moyens humains et financiers limités dont disposent les ARS aujourd'hui. Est-il prévu un redéploiement ou des moyens supplémentaires ? Car il sera impossible pour elles de porter ces nouvelles missions.

Nous notons que les médecins participants aux ESP et CPTS auront des revenus complémentaires, qu’en sera-t-il des autres professions ? Les nouvelles négociations à venir comporteront-elles le même genre de promotion financière ?

Concernant le financement, nous pouvons nous réjouir de la rémunération ponctuelle annoncée des professionnels qui consacrent du temps à la formalisation du projet.

Néanmoins, on parle de financements dédiés à des thématiques particulières, retombons-nous dans nos travers : le monothématique ? Qu’en est-il des financements de fonctionnement structurels des CPTS ou des PTA?

Dans cette circulaire, il est question de financement par les collectivités territoriales ? Mais quelles collectivités ? Celles-ci n’ont-elles pas perdu leur possibilité de financement dans le domaine de la santé, conformément aux dernières lois votées ?

Enfin, nous constatons la volonté des pouvoirs publics de voir les GHT s’appuyer sur ce qui existe en ville, ce qui est un bon signal envoyé aux équipes. Malgré tout, la conclusion de la circulaire est un peu surprenante. Alors qu’aucun arbitrage n’est prévu, laissant apparemment libre choix dans beaucoup de domaines, il est noté le contraire et que « l’ARS pourra (…) s’assurer que les acteurs clés n’ont pas été oubliés et devra veiller à la bonne articulation entre les projets en cours et éviter la concurrence entre deux projets de CPTS tout en faisant le lien avec les dispositifs de coordination déjà installés». Ceci paraît totalement surprenant.

Je vous remercie de votre attention et vos réponses.

-- 
Damien Nicolini

Association ESPACE VIE
18 avenue Carnot
91100 Corbeil-Essonnes

Réponse du ministère:

Bonjour Monsieur,

Nous vous remercions pour votre retour ainsi que pour votre lecture attentive de l’instruction. Nous partageons les différents points d’attention que vous soulignez dans votre mail. Si l’instruction peut vous paraître peu précise par rapport à l’ambition portée, ce n’est que pour laisser toute la souplesse nécessaire aux acteurs de santé de s’emparer de nouveaux modes d’organisation au service des parcours et de les moduler en fonction des spécificités territoriales.

Pour répondre à vos remarques vous trouverez ci-dessous quelques précisions concernant les ESP et CPTS, deux nouveaux modes d’organisation, fondés sur les initiatives des professionnels de santé, visant à mieux structurer leurs relations et coordonner l’ensemble de leurs travaux au service des parcours de santé :

-          Nous ne sommes pas certains de bien identifier le cahier des charges des ARS portant sur les ESP ? Faîtes-vous référence au cadre applicable aux MSP ? En effet, pour qu’une MSP soit mise en place, il est impératif que 2 médecins ainsi qu’un paramédical en soient membres et pour bénéficier des NMR, une SISA constitue un passage obligé. Si les ESP englobent les structures d’exercice coordonné (SEC) que sont les MSP et CDS, elles intègrent également des forme de coordination plus souple entre professionnels de santé de ville et donc reposant sur des critères d’exigence moindre que ceux relatifs aux SEC.

-          Concernant votre question du devenir des pôles de santé, il faut effectivement distinguer les pôles tels qu’ils étaient définis par le code de la santé publique et les regroupements qui avaient pris le nom de pôle. Le cas des MSP hors les murs doit s’analyser ainsi et ces regroupements relèveront, non pas de la CPTS, mais bien de l’ESP.

-          Concernant les CPTS, l’ambition est effectivement d’aller vers des communautés portant des projets multithématiques associant ville, hôpital et médico-social. Cependant, cette évolution ne pourra se faire du jour au lendemain et reposera sur une dynamique évolutive dans le temps (pour les thématiques traitées dans le cadre des CPTS comme pour leur composition). D’où la rédaction de l’instruction qui vous interroge. L’idée est bien de n’empêcher aucune initiative dès lors qu’elle apporte une plus-value à la population, mais il appartiendra à l’ARS de faire converger les différents projets intervenant sur un même territoire. Ces projets incluant également les démarches de proximité que pourront souhaiter mettre en place les GHT. L’objectif n’est effectivement pas d’opposer les acteurs ni de diviser pour mieux régner, mais d’essayer d’aller vers plus de synergie et de complémentarité sur les territoires avec l’ensemble des acteurs (que ce soit, pour les hôpitaux de proximité qui ont un rôle de pivot entre le 1er et 2nd recours ou dans une logique de filière portée par le GHT). Il en est de même avec les dispositifs de type PAERPA ou PRADO auxquels pourront participer les membres des ESP et des CPTS.

-          Concernant le financement des ESP et CPTS: le principe est bien d’aider à la constitution des projets et non de financer de façon pérenne la coordination des acteurs. Des financements de leur projet pourront exister sur la base du FIR, mais le soutien logistique principal proviendra généralement des PTA, ce qui explique pourquoi il est conseillé de privilégier une étroite association des CPTS aux PTA, que celles-ci émanent directement des professionnels de ville ou qu’elles dérivent d’un regroupement de réseaux. Les collectivités pourront, par ailleurs, participer à leur financement, que ce soit par l’intermédiaire des communes, qui conservent une clause de compétence générale, ou par celle des départements qui ont toute légitimité pour intervenir dès lors que la CPTS interviendra sur le champ médico-social. Le cas de la région est sans doute moins évident, quoique pas totalement exclu, mais cette collectivité est aussi sans doute moins directement concernée par une coordination d’acteurs en proximité. Enfin, pour ce qui concerne les rémunérations complémentaires provenant de la convention médicale, nous souhaitons également que cette possibilité soit élargie, dans le cadre des différentes négociations conventionnelles, à l’ensemble des professionnels de ville.

Restant à votre disposition.

Marion Paufiques

Chargée de mission Organisation et coordination des soins

bureau R5 Evaluation, modèles et methodes

sous-direction de la regulation de l'offre de soins

A visionner:

une vidéo de la MSP de Bernard Bloch

https://youtu.be/mCS337zq7vo

A lire:

Lien sur la forme juridique des MSP: SISA en web conférence:

https://www.docteur3w.fr/Portals/1/pdf/WebTEAM/La%20SISA%20-%20Diaporama%20WebTEAM%2024-11-15.pdf

Lien sur la santé et les complémentaires-santé...Voila ce qui nous attend...: 
http://www.latribune.fr/actualites/economie/france/20150215trib9a6aaa542/une-guerre-des-prix-se-profile-sur-les-complementaires-sante-guillaume-sarkozy.html

http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2015/11/23/bourses-aides-linstallation-touraine-remet-le-couvert-contre-les-deserts_782251

******************************

ETUDE de l'IRDES du 18/09/201